REACCIONES PSÍQUICAS DEL PACIENTE ANTE LA ENFERMEDAD TERMINAL.             El conocimiento que se tiene de padecer una enfermedad terminal puede producir repercusiones psíquicas muy importantes tanto en el paciente, como en su familia y en los profesionales que le atienden.             Aunque la forma de reaccionar ante este acontecimiento potencialmente demoledor es muy variable, se puede considerar,  de manera más o menos esquemática, que va a pasar por una serie de estadíos, muy bien estudiados y decritos por Elisabeth Klüber-Ross. No todas las personas viven todas las fases, ni necesariamente lo hacen en el mismo orden, pudiendo también solaparse unas y otras. Sin embargo, su conocimiento es útil para comprender las reacciones de estos pacientes ante la agonía de la muerte, para tener una respuesta adecuada a estas conductas que a veces desconciertan a familiares y profesionales, y para poder prestarle una ayuda adecuada. La forma de reaccionar va a estar influida por la edad, clase social, cultura, creencias religiosas, rapidez en instaurarse el proceso o personalidad del paciente.             Estas fases son:             1.- Shock o negación: Tras el impacto psíquico de la noticia lo habitual es un mecanismo de negación de la evidencia. Puede ocurrir que el paciente no pase de esta fase y que peregrine de unos profesionales a otros, en una búsqueda incansablemente que confirme un error en la primera información. En la mayoría de los casos, sin embargo, es una fase transitoria.             2.- Ira. El paciente  conoce la realidad pero no la acepta. "¿por qué a mí?". Con frecuencia desplaza su ira a los profesionales sanitarios o el sistema, provocando situaciones de tensión e incomodidad, a lo que el médico puede responder de manera inadecuada y en espejo.             3.- Negociación. Es un intento de negociación y aplazamiento de las malas noticias, negociación con Dios, con los médicos, procurando escapar de manera mágica de una realidad que le resulta insoportable.             4.- Depresión: Cuando fracasan los mecanismos anteriores y se hace evidente la realidad de la situación, puede caer en un estado depresivo importante. Puede querer aislarse, no comunicarse con los demás y hacer difícil la convivencia con los familiares que tratan de ayudarle; o también, rechazar y no colaborar con los tratamientos que se le ofrecen.             5.- Aceptación. Cuando el paciente asume la situación. Puede reaccionar encerrándose en sí mismo, sin querer relacionarse, lo que puede ser descorcentante y doloroso para las personas que le rodean. Muchas familias no comprenden este proceso y se sienten ofendidos o irritados por la conducta del paciente.             El problema de las reacciones adaptativas o desadaptativas en los enfermos terminales, lo podemos enfocar desde un triple punto de vista, el del paciente, la familia o el médico. Centrándonos en el paciente encontramos las manifestaciones psíquicas:                     Trastorno adaptativo             Es el desarrollo de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante psicosocial identificable. Hay un acusado malestar superior al esperable dada la naturaleza del estresante, o un deterioro significativo de la actividad social o profesional.            Se debe resolver en los seis meses siguientes, excepto si es en respuesta a un estresante crónico o con repercusiones importantes.Laa sintomatología puede ser con estado de ánimo depresivo, con ansiedad,mixto: con ansiedad y depresión, con trastornos del comportamiento o bien con alteración mixta de las emociones y el comportamiento.             Según su duración, se llama agudo si es menor de seis meses y crónico si más de seis.             Cualquiera de las formas de presentación anteriores se pueden manifestar en los enfermos terminales.             En su manera de reaccionar ante la muerte, va a ser muy importante la personalidad previa. Las personas narcisistas, inseguras, autoritarias y con poca tolerancia a las frustraciones son más proclives a reacciones desadaptativas. El hecho de que el paciente no sea creyente o no poder expresar sus temores, dudas, miedos o preocupaciones, repercute negativamente. Siguiendo a Victor Frankl, psiquiatra y psicólogo existencial, cabe decir: " Si quieres resistir la vida, estate preparado para la muerte; que la vida solo tiene sentido a causa de la inmortalidad".             Ansiedad ante la muerte             La ansiedad ante la muerte se da sobre todo en la edad adulta. Está formada por varios componentes tales como:             1. Preocupación por el impacto cognoscitivo y emocional del morir y de la muerte.             2. Anticipación de las alteraciones físicas, reales o imaginarias, asociados a las enfermedades graves y a la muerte.             3. Percepción de la limitación del tiempo.             4. Preocupación por el estrés y el dolor que pueden acompañar a la enfermedad y a la muerte.             El niño no vive la muerte y no identifica ese fenómeno. Las crisis de angustia relacionadas con este acontecimiento, una de las angustias primarias de la vida, empiezan en la adolescencia. En la cultura occidental, al niño se le habla poco de la muerte. La ansiedad ante la muerte es una de las formas clave de la ansiedad, con componentes de ansiedad de separación, de pérdida y de cambio. No se incrementa con la edad, como podría pensarse. Hay un miedo irracional y neurótico a la muerte que no suele acompañar a las situaciones de muerte o de amenaza real. En cambio, hay un proceso de "no querer enterarse" ante situaciones evidentes de riesgo. No es raro que ocurra precisamente entre médicos y profesionales sanitarios. A veces lo aceptan peor las personas con más nivel cultural o socioeconómico.             El paciente, en ocasiones, se mantiene en una actitud clara de negación de la evidencia. El médico también evita las preguntas y miradas, y, al final, se vive la propia muerte en la soledad, colaborando paciente, familiares y profesionales sanitarios.             Esta ansiedad es mayor cuanto menor es el equilibrio psicológico existencial, cuando es menor la autoestima y mantienen una autoimagen negativa. También cuando mayores son las discrepancias entre el yo ideal y el yo real, hay poca autorrealización, menor interés por la vida, menor capacidad social y menor fuerza del yo.             Hay poca relación entre la ansiedad ante la muerte y la salud física. Se ha visto que enfermos de cáncer pueden tener menos ansiedad que los sanos.            En general, los pacientes psiquiátricos tienen más.             Algunos autores la relacionan con el sentimiento de aniquilación del ego y el miedo a verse inmovilizado y diluido en la nada.             La especie humana es la única que sabe que debe morir. De ahí deriva la ansiedad por la expectativa de la muerte y los temores que la acompañan. Medidas psicoterapéuticas, calidez y apoyo sirven de ayuda. Pueden ser útiles técnicas de relajación y debe ser el mismo médico que le trata quien debe atenderle. No es adecuado delegar en "el psiquiatra", aunque éste puede orientarle y ayudarle.             Alteraciones psicóticas             En los moribundos, pueden aparecer síntomas psicóticos los días previos a la muerte y son como una forma de psicosis exógenas. Son inespecíficas desde el punto de vista sintomatológico y etiológico, y no se ha visto correlación de la clínica con la enfermedad somática de base. Las reacciones psicóticas en los moribundos pueden darse por una confluencia de factores orgánicos y psicológicos: el propio proceso de la muerte, la enfermedad somática y los tratamientos que se le estén administrando. A veces cuando aparecen estos síndromes se pretende "pasar" el paciente a un equipo psiquiátrico. No es lo más correcto aunque el psiquiatra puede colaborar.             Se han descrito :             - Cuadros maniformes: con ánimo disfórico o eufórico, ideas de grandeza, pensamiento rápido, fuga de ideas, verborrea y distraibilidad.             - Cuadros paranoides: con actitud desconfiada y recelosa, ideas de persecución, perjuicio, pensar que se le quiere hacer daño, que se confabula contra él, etc. Pueden distorsionar gravemente la relación con él de profesionales y familiares.             - Cuadros catatoniformes: con inmovilidad psicomotora, ecolalia, negativismo o flexibilidad.             Se pueden tratar pero siempre con extrema prudencia. En esta situación clínica, tienen poca tolerancia a los psicofármacos. Procurar que estén tranquilos y no atormentados, pero permitiéndoles la utilización de sus recursos y sus defensas.             Delirium             Son cuadros confuso-oníricos: con alteraciones de la orientación y la conciencia; agitación, actividad onírica muy rica o delirante, de contenido mas o menos fúnebre. Presentan empeoramiento nocturno y dificultades de la atención, así como alteraciones importantes y variables de las funciones cognitivas (memoria, orientación, lenguaje, alteraciones de la percepción, etc.). No es raro que aparezca en estos momentos por los múltiples factores desajustados tanto metabólicos como psicológicos. Instaurar tratamiento farmacológico en función de la sintomatología, agitación psicomotriz sobre todo, procurando utilizar aquellos con menos efectos anticolinérgicos y comenzando con dosis bajas. No son raras tampoco las autolesiones por la confusión.             Puede aparecer en horas y remitir también en horas o días. Muchas veces en el domicilio pasan sin identificarse. Son medidas que sirven de ayuda mantenr una habitación tranquila y silenciosa, dejar luz suave por la noche, apoyar al paciente con algún familiar próximo, mantener una actitud serena y cálida, ayudarle a reorientarse dándole puntos de referencia de fecha, día, su nombre, lugar donde está, fotos, reloj, etc.Siempre  se debe vigilar para evitar las situaciones de riesgo, caídas o  lesiones, que no son raras.             Depresión             Puede aparecer en la tercera fase de la agonía o en otro momento de la evolución. Depresión por acumulación de pérdidas; ya no quieren seguir viviendo. Aparte de los factores psicológicos, pueden influir factores orgánicos de la enfermedad de base, los tratamientos que se le aplican, y también el medio en el que se le atiende. Va a ser un factor que puede condicionar toda la atención, pues el paciente cumplirá o no las pautas del tratamiento, presentará una actitud de resistencia pasiva, desinterés o abandono.             No se debe aceptar como algo ineludible y con actitudes nihilistas. Pueden mejorar bastante con tratamiento. Su apatía, abulia, adinamia y mutismo se rompe mejorando sus relaciones y su actitud ante las medidas terapéuticas y ante los familiares.             La mejoría de la depresión puede repercutir en su estado general. Se ha visto que pacientes de cáncer que recibían psicoterapia con la quimioterapia, vivían más tiempo que los que recibían solo quimioterapia. Los sentimientos afectan al sistema inmunológico. La tristeza y el ánimo le afectan de forma grave deprimiendo los linfocitos T.             Suicidio             Albert Camus al comienzo de su obra "El mito de Sísifo" dice: "No hay más que un problema filosófico verdaderamente serio: el suicidio. Juzgar si la vida vale o no vale la pena de vivirla es responder a la pregunta fundamental de la filosofía".             El suicidio es una manifestación que puede aparecer, como riesgo o realidad, en cualquier cuadro psíquico. Se supone que entre el 90- 95 % de los sujetos suicidas tienen un trastorno mental, sobre todo depresión, alcoholismo, esquizofrenia o crisis de pánico.             En el paciente terminal puede presentarse relacionado con el estadio de depresión, o de forma más fría y racional, si se sienten muy incapacitados.      El riesgo es mayor en:             - los varones.             - si viven solos: aislamiento social.             - padecen enfermedades que se acompañan de dolor.             - sufren temor al deterioro psíquico o físico.             - si ha habido intentos previos.             - presencia de trastornos afectivos.             - personas con problemas económicos.             - insomnio pertinaz.             - estancias hospitalarias.             - personalidades impulsivas, intolerantes, narcisistas e inseguros.             El suicidio puede intentarse, en su justificación o racionalización, como:             - forma de manejar la situación "huyendo hacia adelante" y "para terminar cuanto antes" .             - anticipación de la muerte eligiendo las circunstancias, el modo y el cuando, y evitando los aspectos desagradables.             - desvalorización de la vida.             Es difícil conocer las estadísticas de los suicidios que se cometen en situaciones de enfermedad grave. Muchos quedan ocultos. A veces porque es algo que se vive por los familiares de forma vergonzante. Puede haber un "suicidio pasivo" en la persona que se niega a comer, a tomar los tratamientos, o a colaborar en las pruebas teoricamente necesarias. Puede realizarse de forma encubierta matándose de hambre, aumentando la medicación que tienen prescrita, supendiéndola o simulando accidentes. Muchos suicidios de personas mayores no se presentan como tales. Sin embargo, parece que en enfermedades graves no son tan frecuentes como podría pensarse.             Se ha de investigar preguntando e interrogando al respecto, dejándole explayarse. Nunca banalizar los riesgos, ni tampoco criticar ni moralizar.              Relacionado con el suicido está la controversia sobre el momento de apagar el aparato para los pacientes que no responden a estímulos; el derecho a morir, morir con dignidad, la decisión final, el suicidio racional y la eutanasia.             Existe el llamado "Testamento de vida" dirigido al médico, hospital, familia, abogado  y sacerdote, en donde se indica que si no hay esperanza razonable de recuperación física y/o mental se pide se le deje morir; se hace por temor a la indignidad del deterioro, la dependencia y el sufrimiento inútil.             En el "suicidio racional" muchas veces hay una depresión de base, sobre todo si se acompaña de dolores, y si es tratada se aliviará.             Bibliografia              1.- Blazer,D.G.: Situaciones de duelo en las fases avanzadas de la vida. En: Blazer,D.G. Ed. Síndromes depresivos en Geriatría. Barcelona: Doyma 1984             2.- Camus,A.: "El mito de Sísifo". Madrid: Alianza editorial 1981             3.- Frankl,V.E.: The doctor and the soul. New York: Knof Ed. 1955             4.- Greer,S.: Psychosocial response to cancer and survival. Psychol. Med. 1991; 21: 42- 49             5.- Kübler-Ross,E.: "Una vida para una buena muerte". Barcelona: Ed. Martinez- Roca. 1997             6.- Klüber-Ross,E.: "La muerte: un amanecer". Barcelona: Ed. Luciérnaga 1993             7.- Lonetto, R., Templer,D.I.: La ansiedad ante la muerte. Barcelona: Ediciones Temis, S.A. 1988             8.- Maes,M. et al.: Depression- related disturbances in mitogen-induced lymphocite responses and interleukin-1beta and soluble interleukin-2 receptor production. Acta Psychiatr. Scad. 1991; 84: 379- 386             9.- Serna de Pedro,I. de la.: Estado confusional agudo en el anciano. Identificación y manejo. Medicina General, 1997 ;5: 31-35             10.- Serna de Pedro,I. de la: Los intentos de suicidio  como causa de ingreso en los ancianos. Geriatrika, 1998; 14: 21- 26             11.- Spielgel,D., Bloom,J.R. et al.: Effect of psychosocial treatment on survival of patient with metastatic breast cancer. Lancet 1989; 2: 888- 891             12.- Wolf,C.T. et al.: Relationship between psychological defenses and mean urinary 17-Olls rates. Psychosom. Med. 1984, 26: 576

Este knol forma parte de la recopilación: Inmaculada de la Serna de Pedro.

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