CASO DE ANOREXIA NERVIOSA GRAVE EN UN VARÓN
Inmaculada de la Serna de Pedro. Psiquiatra del Ramón y Cajal .Madrid
Introducción
Los Trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son menos frecuentes entre los varones que en las mujeres, pero son suficientemente numerosos como para prestarles atención, máxime teniendo en cuenta que su número está incrementando.
Se puso en duda su existencia como cuadro clínico autónomo hasta el punto de pensar que, cuando se consideraban tales, se trataba de trastornos de personalidad, depresiones o psicosis; es decir, se trataría de casos atípicos. Se les prestó menos atención por relacionarse excesivamente la patología con la feminidad, temor de la mujer a asumir su papel socialmente, los cambios hormonales que se producen en su adolescencia y considerar la amenorrea como síntoma patognomónico. Los TCA en los varones, sin embargo, se conocen desde que Morton describió la enfermedad en 1689, en que incluyó el caso de un chico de 16 años.
A medida que ha pasado el tiempo y se conocen mejor los TCA, se acepta la realidad de los mismos en los hombres, algo que se considera hoy incuestionable. Cuando se analizan, sorprende la similitud clínica que presentan ellos y las mujeres, a pesar de que, por las características etiopatogénicas, se suele “entender” mejor la presencia de la enfermedad en éstas.
Se admite que el 8-10 % de los TCA son varones, con proporciones más elevadas en casos prepuberales y más aún cuando se trata de cuadros bulímicos o incompletos, como son los trastornos de la conducta alimentaria sin especificar (Carlat y cols, 1997; Spitzer y cols, 1992).
Se expone a continuación el caso de un TCA en un varón que puede servir de prototipo de cuadro clínico de cierta gravedad.
Historia Clínica:
Paciente, varón , soltero, de 25 años, ATS.
Natural de Madrid. Es el menor de tres hermanos, varón de 27 y hembra de 30.
Padres sanos. Ambiente familiar armonioso. Embarazo, parto y desarrollo psicomotor normales. Alimentación en la infancia normal. Buena adaptación escolar con excelentes resultados académicos. Buenas relaciones interpersonales. Aficionado a los deportes.
Enfermedad actual: Refiere que a los 9-10 años un compañero le llamó “culo gordo” lo que le hirió profundamente. A partir de ese momento, empezó a quitar la miga del pan del bocadillo y a incrementar la práctica de los deportes hasta alcanzar 3-4 horas al día cuando tenía unos 11 años. Perdió peso, por lo que la familia le llevó al médico. Su insatisfacción por su peso e imagen fue incrementándose, centrando su atención sobre todo en cara y nalgas. Siguió con restricción alimentaria, disminuyendo la cantidad que ingería en cada comida e incrementando las horas de práctica deportiva. Redujo su peso en 4 kilos en unos seis meses con 11-12 años, por lo que fue ingresado siendo diagnosticado de “Trastorno ligero de la conducta alimentaria”. Se mantuvo internado dos meses y fue dado de alta con leve ganancia de peso.
Poco después de salir ( 12-13 años), continúa con las conductas restrictivas alimentarias y añade, como nueva variante en su comportamiento, esconder y tirar la comida y, ocasionalmente, provocarse el vómito . Apenas si comía por su temor a que engordaría desmedidamente y no gustaría a nadie.
A los 14 años, con 34 kilos de peso y 156 cm de altura, es ingresado de nuevo. A la exploración física se evidencia bradicardia sinusal, hipotensión, hipotemia, lanugo, sequedad de piel. Desde el punto de vista psíquico, muestra ánimo triste, retraimiento, sentimiento de culpa. Durante su estancia, que duró tres meses, hizo un intento de autoagresión con lesiones, no graves, en ambas muñecas. Con tratamiento dietético, psicofarmacológico y psicoterapéutico se obtuvo ganancia ponderal y aparente conciencia de enfermedad. Continuó al alta con apoyo psicoterapéutico.
Estando en su domicilio, sigue con restricción alimentaria, vómitos provocados, escondiendo alimentos así como hiperactividad, practicando deportes de forma incansable. Enseguida vuelve a perder peso y llega a sentirse tan débil físicamente que tiene que abandonar la práctica de los deportes.
A los 15 años, con 28,5 kilos de peso, reingresa de nuevo. En la analítica realizada, se evidencia anemia, retraso en la maduración sexual y disminución de los niveles de testosterona. Permanece ingresado tres meses y durante los mismos siguió con restricción alimentaria y vómitos. Al alta pesaba 32 kilos y seguía obsesionado con la comida, y fascinando y admirando a los pacientes más delgados que estaban en la unidad de internamiento.
A los 16 años tuvo un nuevo ingreso de dos meses.
A los 17 años tuvo dos ingresos hospitalarios más. En todos ellos re repitieron las mismas pautas de conducta alimentaria, engaños, ocultamiento y ejercicio excesivo. Persistía su obsesión por la figura y el peso. A pesar de su estado físico deteriorado y de los diversos ingresos sufridos, siguió sus estudios con aceptables resultados.
A los 19 años tiene un nuevo ingreso hospitalario de dos meses de duración con similar sintomatología y conductas.
Al alta comienza a realizar estudios de ATS y durante el tiempo que se prolongan los mismos, mantiene un peso bajo pero estable; aunque presenta restricción alimentaria, no se provoca vómitos.
Durante los años de sus estudios, mantiene dos relaciones sentimentales más o menos prolongadas, con relaciones sexuales satisfactorias y, aún encontrándose con peso en el límite bajo, con extravagancias alimentarias y con exceso de ejercicio, es la época en que su vida se acerca más a la normalidad.
Al finalizar los estudios, trabaja durante tres meses en un hospital. Cuando termina este período laboral, retrocede de forma brusca con sus peores hábitos de alimentación, provocación de vómitos e hiperactividad, y añade consumo de purgantes y diuréticos. Inicia en esta época ingestas bulímicas preferentemente nocturnas, con sensación de perdida de control y vómitos subsiguientes. A nivel psicológico se vuelve apático, retraído y solitario. Muestra tristeza, pérdida de la libido e ideas de suicidio.
Tiene un nuevo ingreso hospitalario de cinco meses de duración durante el cual ha seguido consumiendo laxantes y diuréticos.
Permanece fuera del hospital durante un mes, persistiendo la sintomatología anterior e incrementándose las conductas bulímicas y los pensamientos suicidas, por lo que se le remite al hospital “Ramón y Cajal” (Madrid), en donde ingresa.
En el momento de la exploración pesa 44 kilos, talla de 168 cm, IMC: 16,2. A la exploración psicopatológica muestra ánimo depresivo, pesimismo, ideas de culpa, no ideas de suicidio, baja autoestima, insatisfacción con su imagen, temor fóbico a engordar, preocupación obsesiva por el peso y los alimentos; crisis bulímicas sin otros trastornos de descontrol de impulsos. Pérdida de la libido. Ansiedad social.
La analítica básica de sangre y orina estaba en los límites de la normalidad. ECG normal, ritmo sinusal con 52 latidos por minuto y retraso límite en la conducción intraventricular.
Comentarios
El caso clínico antes descrito destaca por las características prototípicas de una anorexia nerviosa restrictiva grave que, tras bastantes años de evolución, incorpora conductas bulímicas.
El paciente tiene un inicio de la enfermedad que se puede fijar entorno a los 10-11 años lo que concuerda con la opinión de diversos autores en el sentido de que, si bien se admite que los TCA en varones abarcan alrededor del 8-10 % del total de los casos, dentro de los cuadros prepuberales podrían llegar al 15-20 % (Barry y Lipmann, 1990).
El paciente ha tenido 7 ingresos hospitalarios previos a lo largo de la enfermedad, en cinco centros diferentes, públicos y privados. Las estancias han sido prolongadas y, en algunas de ellas, muy largas. Por la información recogida, necesariamente incompleta con una historia tan extensa en el tiempo, los tratamientos y el enfoque terapéutico en casi todos los ingresos ha abarcado lo dietético, psicopatológico y psicoterapéutico, variando algo la técnica psicoterapéutica aplicada. En líneas generales se puede afirmar que los resultados han sido similares en todos ellos y globalmente paupérrimos.
El cuadro clínico es característico y tanto en los casos de varones o de mujeres, destaca la hiperactividad intensa como mecanismo compensatorio desde el inicio precoz de la enfermedad. Aunque es un síntoma frecuente en ambos sexos, la mayoría de los estudios subrayan la mayor frecuencia entre los varones que padecen este trastorno hasta el punto de servir de señal de alerta en casos que practican mucho deporte de forma exhaustiva sin justificación (Serna y cols,1990). Esta hiperactividad nos puede poner en alerta del inicio de un cuadro ante la práctica exagerada de los deportes en un varón que además está bajo de peso o en el límite, y que muestra ciertas preferencias alimentarias (Serna, 1996; Garner y Rosen,1991). Por otra parte, la práctica exagerada de estos deportes extenuantes puede actuar como factor de mantenimiento y cronificación de la enfermedad (Davis, y cols, 1994)
Se ha comentado en diversos trabajos la mayor frecuencia de homosexuales entre los TCA en varones (Crisp y Thomas, 1972; Herzog y cols, 1984) lo que no se confirma en este caso y que más bien se acerca, en sus fases de empeoramiento, a lo que nosotros hemos definido como “alexitimia sexual” (Serna, 1998), en la que muestra una gran indiferencia e inexpresividad en el ámbito de la sexualidad. En cambio, sí parece comprobado que se poducen más TCA entre los homosexuales, relacionado con una mayor preocupación por el esquema corporal y la propia imagen (Hefferman, 1994).
En los varones, con más frecuencia que en las mujeres, existe sobrepeso previo al comienzo de la enfermedad que en este caso no es muy evidente pero sí existe el antecedente del comentario que le hacen y que él recueda perfectamente como el comienzo de su preocupación.
Se suele aceptar que para que cristalice un cuadro de TCA en un varón se precisa que los factores precipitantes y favorecedores sean más intensos que en las mujeres. En este caso no existían problemas relevantes en la armonía familiar ni en las relaciones interpersonales. Sí destacan como rasgos de personalidad marcados en el paciente el perfeccionismo, afán de superación, ciertos rasgos obsesivos, con tendencia a la rigidez y la intelectualización, rasgos que encontramos en los TCA de varones y mujeres pero más en los hombres (Serna, 1996)
Por las características clínicas, años de evolución y respuesta a los tratamientos, la previsión pronóstica es probablemente sombría, ya que, tanto en hombres como mujeres, está muy relacionada con la gravedad del cuadro, perversión de las conductas y, sobre todo, duración de la enfermedad. Será peor el pronóstico si la duración del trastorno es muy larga, la pérdida de peso es mayor, mantiene peor relación con el terapeuta, si existen trastornos psiquiátricos previos, ausencia de fantasías sexuales, pobres relaciones familiares y mayor duración de la enfermedad. En nuestra experiencia, el pronóstico es similar al de mujeres, en función de los factores antes señalados (Serna, 1996; Burns y Crisp, 1984)
Bibliografía
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12. Serna de Pedro I de la. “Comer no es un placer: anorexia, bulimia, obesidad”. Madrid: editorial Litofinter, 1998.
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