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martes, 31 de enero de 2012


REACCIONES DE LOS PROFESIONALES Y LA FAMILIA ANTE LA ENFERMEDAD TERMINAL
Serna de Pedro, I.
LA FAMILIA
Los miembros de la familia y las personas próximas también pueden atravesar las cinco fases descritas por Elisabeth Klüber-Ross ante la enfermedad terminal: Negación, ira, negociación, depresión y aceptación. Al igual que los pacientes, pueden pasar de una a otra en el orden señalado, alterar ese orden, o quedar anclados en alguna de ellas, sobre todo depresión y rabia.
La muerte de un ser próximo supone una muerte "parcial" en el que permanece, una amputación que obliga a una reestructuración de la propia vida. Lo habitual es que ésta reorganización de "lo que queda" se produzca en meses o, raramente, en años. La vida continúa pero ha quedado una huella y una cicatriz, y, ante situaciones más o menos parecidas, se reagudiza.
La muerte de una persona próxima puede repercutir en lo afectivo, en lo económico y en lo material; en la ocupación del tiempo físico, del espacio. Las personas dependientes, en actitudes simbióticas o parásitas del otro, van a adaptarse peor y pueden hacer duelos complicados.
En su inadecuación la familia puede provocar durante la enfermedad terminal una "conspiración de silencio" que rodea a alguien que se está muriendo: familiares, amigos y hasta profesionales, se sienten obligados a "protegerlos" de la verdad, no dándoles opción a hablar, preguntar, explicar y aclarar. En lugar de ayudar a la persona a hacer el trance más llevadero, lo hace más difícil, sólo, aislado y sin apoyo. No permiten al moribundo expresar sus temores, angustias y deseos.
En la fase de ira no es raro que se proyecte ésta hacia médicos, sanitarios e instituciones, haciendo muy difícil la relación con ellos. Hay que entenderlo y no responder en espejo. Hay familiares que culpabilizan al propio moribundo, le dicen que no se muera, no me hagas esto, no puedo vivir sin tí, no te puedes morir; "no perdonarle" que el otro se muera y dejarle con problemas. Esa ira que vuelca irraccionalmente sobre el propio enfermo "por dejarle solo","por hacerle esto...", carga de culpa al enfermo, agrava su período de depresión y no le permite atravesar esta época y llegar serenamente a la de aceptación. La ira, como decimos, la descargará también en la sociedad que ve hostil, a veces llegando a las agresiones verbales o físicas, demandas judiciales, etc. Esto ocurre más cuando son muertes en personas más jóvenes.
A veces se preocupan mucho de los aspectos materiales, prácticos y económicos, como una forma de aturdirse, o de no pensar en lo que realmente les angustia. Puede sorprender a las personas que le rodean y nunca se les debe juzgar por ello.
En su fase depresiva se repetirán pensamientos de culpa del tipo de: "Tendríamos que haber ido al médico antes..., tendríamos que haber hecho tal o cual cosa el día que murió".
Cuando la enfermedad es muy prolongada puede desearse la muerte como un alivio para el propio paciente, pero cargado de culpa. Después de la muerte, las depresiones reactivas entre los familiares son frecuentes. Cualquier conducta que después del fallecimiento se ve gratificante, se vive con culpa; incluso las relaciones sexuales con el cónyuge.
A veces la negación de la muerte es tal que se demandan maniobras de supuesta reanimación sobre el propio cadáver.
La asistencia psicológica a la familia debe hacerse antes, durante y después de la enfermedad. El médico debe tener una actitud fluida con el paciente y su familia, captar las relaciones entre ellos, la dinámica interna y evitar los malentendidos. Se ha de preguntar y escuchar lo que ayuda a descargar temores, problemas y tensiones.
No se debe juzgar ni proyectar nuestros propios criterios acerca de lo que es adecuado o no, sobre lo que vemos en los familiares. Debemos tener una actitud neutra y acogedora, sin juicios de valor ni culpabilizadores.
Durante la enfermedad que puede ser prolongada, debemos apoyar al cuidador, familiar que está cuidando, para que se distraiga, y procurar hacerlo delante del enfermo para así desculpabilizarle y permitirle su recuperación física y psíquica.
Pueden aparecer, pero no son muy frecuentes reacciones inadecuadas en las familias en forma de agitación psicomotiz o de tempestad de movimientos, como las formas primitivas de sobrecogimiento o de huida, agitación o inmovilización. Son más frecuentes las reacciones ansiosas o depresivas y pueden durar meses.
El hecho de que el enfermo terminal sea joven o de edad avanzada influye en las reacciones de la familia; también que la muerte se produzca tras una enfermedad aguda, accidente o crónica; que sea muerte natural o suicidio.
DUELO.
Es el estado emocional desencadenado a raiz de la pérdida de un ser querido. Es universal y no tiene que ver con nivel cultural o socioeconómico, aunque sí pueden variar las expresiones de mismo.
Hay un duelo normal y otro patológico y no siempre es clara la diferenciación. También se habla de duelo complicado y no complicado. Al duelo normal hay que acompañarlo, pero no interferirlo ni tratarlo. La duración de la expresión normal del duelo es muy variable según influencias culturales, pero es más importante la naturaleza de los síntomas. Pasados 6-12 meses será sospechoso de caracter patológico.
A.- En el duelo normal podemos encontrar sintomatología como:
- sentimientos de culpa.
- síntomas somáticos, depresivos y ansiosos.
- irritabilidad y reacciones hostiles.
- identificación con rasgos o actitudes del difunto.
- temores hipocondríacos a padecer la misma enfermedad.
Este duelo no complicado suele dar un síndrome depresivo típico, con síntomas asociados del tipo de la pérdida de apetito, de peso e insomnio. Es más rara una situación prolongada de pensar que nada vale la pena o de grave inhibición psicomotora. Cuando aparecen los sentimientos de culpa, se centran en lo que el superviviente podría haber hecho, o en lo que hizo en el momento de la muerte del ser querido. Las ideas de muerte se suelen limitar al deseo de haber muerto en lugar de la persona querida, o bien de morir con ella.
B.- El duelo patológico o complicado puede presentar:
- reacciones tardías después de negación prolongada.
- hiperactividad sin sentimientos de pérdida.
- síntomas delirantes hipocondríacos de los que tenía el paciente.
- ideas delirantes paranoides o de negación de la muerte del ser querido.
- patología psicosomática.
- pérdida continuada de las relaciones sociales.
- depresión severa con síntomas de agitación.
- conductas autodestructivas.
Otros elementos que sirven para diferenciar la naturaleza del duelo, dándole el matiz de complicado, son (DSM-IV):
1. Culpa por las cosas recibidas o no del superviviente en el momento de morir la persona querida.
2. Pensamiento de muerte más que de voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debería haber muerto con la persona fallecida.
3. Preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad.
4. Enlentecimiento psicomotor acusado.
5. Deterioro funcional acusado y prolongado.
6. Experiencias alucinatorias diferentes de las de escuchar.
&#El duelo aparentemente resuelto puede dejar huellas que se van a manifestar a lo largo de toda la vida.
No se debe diagnosticar de depresión mayor antes de los dos meses, aunque la clínica corresponda a ella.
El tipo de duelo que se va a desarrollar va a estar influido por:
- La personalidad del sujeto.
- La relación con el fallecido: más próxima; de tipo simbiótica y dependiente o no.
- Historia de duelos anteriores.
- Edad del fallecido.
- El medio sociocultural.
- El que haya sido un proceso brusco e inesperado, o largo y previsible.
EL MÉDICO
La inadecuación en la respuesta puede venir del propio médico. La muerte es vista por ellos como el mayor enemigo, como la gran derrota, para la que no estan preparados. Muchos de los médicos reaccionan ante ella con inquietud, irritación o desconcierto.
El médico y el personal sanitario en general no está preparado para la muerte del paciente. Está enseñado para curar o mejorar, para luchar contra la muerte. Si ésta se produce lo vive como un fracaso, le ha vencido. Se defiende no implicándose en los aspectos emocionales y personales del moribundo, y escudándose en lo más puramente científico y en el "caso", "la enfermedad x". Todo esto suele reflejar el temor a la propia muerte; una inmadurez que la educación médica no ayuda a superar. Falta una asistencia psicológica adecuada al que muere y a los que le rodean, y se cae en una tecnificación de la medicina que olvida la conveniencia de que los individuos decidan. Se prescinde a menudo, o se pasa por alto la libertad y responsabilidad del individuo. Se puede considerar que "la operación ha sido un éxito pero el paciente ha fallecido", lo que refleja mucha soberbia del profesional.
Al médico se le atribuye una omnipotencia que no tiene, pero para la que se siente demandado a responder. Hay una mitificación de su papel de la que él es cómplice complaciente y que alcanza sus más altos grados en la cirugía. En algunas fases de la agonía como la de ira, familia y paciente se revolverán desmedidamente hacia ellos como responsables.
Él mismo puede, bajo su omnipotencia, considerarse muy culpable por los resultados. La muerte la vive como una herida narcisista de la que se defiende como puede o sabe: lo pasa a otro profesional porque no soporta ver el fracaso; lo deja de ver, lo pasa a su ayudante, lo manda a casa o a otro centro. A veces provoca una reintervención o actuación sin lógica para tratar de paliar un fracaso ineludible y llegar a la muerte del paciente rodeado de aparatos. En urgencias y unidades de cuidados intensivos, a menudo seguirá peleando contra la muerte cuando ésta es ya ineludible.
Los sanitarios deben ayudar a cada persona a una muerte autenticamente humana, tanto se ayude en su domicilio o en el medio hospitalario. Prestar comprensión y apoyo. El moribundo necesita atención y afecto, y escuchar sin juzgar.
El ingreso en el hospital da seguridad por los medios profesionales y técnicos; da esa sensación, un poco mágica, de tranquilidad y alivio de la angustia. Sin embargo, la muerte en el domicilio, a poder ser rodeado de los suyos, es más deseable. A veces, en los pisos pequeños, plantea problemas de espacio, de ruidos o de entorno tranquilo, falta de intimidad y de recogimiento. En el hospital el medio puede ser materialmente más decoroso y organizado, pero tambien más frío y deshumanizado. Se atiende al cuerpo pero poco al espíritu; se atiende la enfermedad, no al enfermo. En ellos se puede ver la muerte como un fracaso porque están pensados para salvar vidas. Se produce la muerte en unas condiciones humanas poco ideales, como una más, y no como la trascendente circunstancia única y definitiva de toda la vida. Como dice Ciceron: "Meditar en la muerte por adelantado, es meditar por adelantado en la libertad, y quien aprende a morir ha desaprendido a servir".
El que asiste a un moribundo no debe proyectar en él sus necesidades ni sus temores, conscientes o inconscientes. Enfrentarse a la muerte va a ser un importante proceso de maduración. El profesional tiene que ser cuidadoso ante el riesgo de conductas paternalistas o autoritarias que provocan limitación de la libertad individual ajena, y no imponer exploraciones o tratamientos que intentan "ayudar", pero sin contar con los deseos de la persona. Hay que dedicarle tiempo, intimidad para hablar y conocer las circunstancias personales de cada uno: lo mejor es que los propios médicos que llevan habitualmente al paciente sean quienes le informen y no se recomiende este papel al especialista.
En el enfermo terminal, donde han fracasado las artes médicas, lo que se precisa es comprensión y franqueza; poder comunicar sus miedos y preocupaciones. Permitirle una confrontación con sus propios temores reprimidos, hablar de la muerte al que va a morir y nunca evitarlo. Lo ideal es el médico que ha madurado y asimilado el concepto de muerte, y nunca olvida al paciente como una persona que está en el trance máximo de su existencia; con aceptación de sus limitaciones, sin ensañamiento en las actuaciones terapéuticas y evitando el aislamiento. Los médicos jóvenes suelen afectarse de manera importante tras sus primeras muertes. No se les ayuda en estos primeros casos y pueden quedar marcados para siempre, y en el futuro reaccionar distanciándose tanto física como emocionalmente de manera excesiva.
Existe el llamado "Testamento de vida" dirigido al médico, hospital, familia, abogado y sacerdote, en donde se indica que si no hay esperanza razonable de recuperación física y/o mental se pide se le deje morir; se hace por temor a la indignidad del deterioro, la dependencia y el sufrimiento inútil. Como dice M. de Montaigne: "Con la muerte se valora una vida entera" y también que "para familiarizarse con la muerte, no hay más que haber estado cerca de ella".
Bibliografía
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5.- Frankl,V.E.: The doctor and the soul. New York: Knof Ed. 1955
6.- Friedan,B.: "La fuente de la edad". Barcelona: Editorial Planeta 1994
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10.- Klüber-Ross,E.: "La muerte: un amanecer". Barcelona: Ed. Luciérnaga 1993
11.- Montaigne M de. "Sobre si es preciso o no juzgar de nuestra felicidad hasta despues de la muerte"."Del ejercicio". Ensayos. Barcelona: Editorial Orbis S.A. 1968
12.- Parkes,C.M.: Bereavement: studies of grief in adult life. New York: International University Press 1972
13.- Santo Domingo,J.: "Psicosociología dela muerte". Madrid: Castellote editor 1976
14.- Serna de Pedro, I. de la. Psicogeriatría. Madrid: Jarpyo Editores 1996
15.- Spielgel,D., Bloom,J.R. et al.: Effect of psychosocial treatment on survival of patient with metastatic breast cancer. Lancet 1989; 2: 888- 891
Este knol forma parte de la recopilación: Inmaculada de la Serna de Pedro.
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REACCIONES PSÍQUICAS DEL PACIENTE ANTE LA ENFERMEDAD TERMINAL.
            El conocimiento que se tiene de padecer una enfermedad terminal puede producir repercusiones psíquicas muy importantes tanto en el paciente, como en su familia y en los profesionales que le atienden.
            Aunque la forma de reaccionar ante este acontecimiento potencialmente demoledor es muy variable, se puede considerar,  de manera más o menos esquemática, que va a pasar por una serie de estadíos, muy bien estudiados y decritos por Elisabeth Klüber-Ross. No todas las personas viven todas las fases, ni necesariamente lo hacen en el mismo orden, pudiendo también solaparse unas y otras. Sin embargo, su conocimiento es útil para comprender las reacciones de estos pacientes ante la agonía de la muerte, para tener una respuesta adecuada a estas conductas que a veces desconciertan a familiares y profesionales, y para poder prestarle una ayuda adecuada. La forma de reaccionar va a estar influida por la edad, clase social, cultura, creencias religiosas, rapidez en instaurarse el proceso o personalidad del paciente.
            Estas fases son:
            1.- Shock o negación: Tras el impacto psíquico de la noticia lo habitual es un mecanismo de negación de la evidencia. Puede ocurrir que el paciente no pase de esta fase y que peregrine de unos profesionales a otros, en una búsqueda incansablemente que confirme un error en la primera información. En la mayoría de los casos, sin embargo, es una fase transitoria.
            2.- Ira. El paciente  conoce la realidad pero no la acepta. "¿por qué a mí?". Con frecuencia desplaza su ira a los profesionales sanitarios o el sistema, provocando situaciones de tensión e incomodidad, a lo que el médico puede responder de manera inadecuada y en espejo.
            3.- Negociación. Es un intento de negociación y aplazamiento de las malas noticias, negociación con Dios, con los médicos, procurando escapar de manera mágica de una realidad que le resulta insoportable.
            4.- Depresión: Cuando fracasan los mecanismos anteriores y se hace evidente la realidad de la situación, puede caer en un estado depresivo importante. Puede querer aislarse, no comunicarse con los demás y hacer difícil la convivencia con los familiares que tratan de ayudarle; o también, rechazar y no colaborar con los tratamientos que se le ofrecen.
            5.- Aceptación. Cuando el paciente asume la situación. Puede reaccionar encerrándose en sí mismo, sin querer relacionarse, lo que puede ser descorcentante y doloroso para las personas que le rodean. Muchas familias no comprenden este proceso y se sienten ofendidos o irritados por la conducta del paciente.
            El problema de las reacciones adaptativas o desadaptativas en los enfermos terminales, lo podemos enfocar desde un triple punto de vista, el del paciente, la familia o el médico. Centrándonos en el paciente encontramos las manifestaciones psíquicas:        
            Trastorno adaptativo
            Es el desarrollo de síntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante psicosocial identificable. Hay un acusado malestar superior al esperable dada la naturaleza del estresante, o un deterioro significativo de la actividad social o profesional.            Se debe resolver en los seis meses siguientes, excepto si es en respuesta a un estresante crónico o con repercusiones importantes.Laa sintomatología puede ser con estado de ánimo depresivo, con ansiedad,mixto: con ansiedad y depresión, con trastornos del comportamiento o bien con alteración mixta de las emociones y el comportamiento.
            Según su duración, se llama agudo si es menor de seis meses y crónico si más de seis.
            Cualquiera de las formas de presentación anteriores se pueden manifestar en los enfermos terminales.
            En su manera de reaccionar ante la muerte, va a ser muy importante la personalidad previa. Las personas narcisistas, inseguras, autoritarias y con poca tolerancia a las frustraciones son más proclives a reacciones desadaptativas. El hecho de que el paciente no sea creyente o no poder expresar sus temores, dudas, miedos o preocupaciones, repercute negativamente. Siguiendo a Victor Frankl, psiquiatra y psicólogo existencial, cabe decir: " Si quieres resistir la vida, estate preparado para la muerte; que la vida solo tiene sentido a causa de la inmortalidad".
            Ansiedad ante la muerte
            La ansiedad ante la muerte se da sobre todo en la edad adulta. Está formada por varios componentes tales como:
            1. Preocupación por el impacto cognoscitivo y emocional del morir y de la muerte.
            2. Anticipación de las alteraciones físicas, reales o imaginarias, asociados a las enfermedades graves y a la muerte.
            3. Percepción de la limitación del tiempo.
            4. Preocupación por el estrés y el dolor que pueden acompañar a la enfermedad y a la muerte.
            El niño no vive la muerte y no identifica ese fenómeno. Las crisis de angustia relacionadas con este acontecimiento, una de las angustias primarias de la vida, empiezan en la adolescencia. En la cultura occidental, al niño se le habla poco de la muerte. La ansiedad ante la muerte es una de las formas clave de la ansiedad, con componentes de ansiedad de separación, de pérdida y de cambio. No se incrementa con la edad, como podría pensarse. Hay un miedo irracional y neurótico a la muerte que no suele acompañar a las situaciones de muerte o de amenaza real. En cambio, hay un proceso de "no querer enterarse" ante situaciones evidentes de riesgo. No es raro que ocurra precisamente entre médicos y profesionales sanitarios. A veces lo aceptan peor las personas con más nivel cultural o socioeconómico.
            El paciente, en ocasiones, se mantiene en una actitud clara de negación de la evidencia. El médico también evita las preguntas y miradas, y, al final, se vive la propia muerte en la soledad, colaborando paciente, familiares y profesionales sanitarios.
            Esta ansiedad es mayor cuanto menor es el equilibrio psicológico existencial, cuando es menor la autoestima y mantienen una autoimagen negativa. También cuando mayores son las discrepancias entre el yo ideal y el yo real, hay poca autorrealización, menor interés por la vida, menor capacidad social y menor fuerza del yo.
            Hay poca relación entre la ansiedad ante la muerte y la salud física. Se ha visto que enfermos de cáncer pueden tener menos ansiedad que los sanos.            En general, los pacientes psiquiátricos tienen más.
            Algunos autores la relacionan con el sentimiento de aniquilación del ego y el miedo a verse inmovilizado y diluido en la nada.
            La especie humana es la única que sabe que debe morir. De ahí deriva la ansiedad por la expectativa de la muerte y los temores que la acompañan. Medidas psicoterapéuticas, calidez y apoyo sirven de ayuda. Pueden ser útiles técnicas de relajación y debe ser el mismo médico que le trata quien debe atenderle. No es adecuado delegar en "el psiquiatra", aunque éste puede orientarle y ayudarle.
            Alteraciones psicóticas
            En los moribundos, pueden aparecer síntomas psicóticos los días previos a la muerte y son como una forma de psicosis exógenas. Son inespecíficas desde el punto de vista sintomatológico y etiológico, y no se ha visto correlación de la clínica con la enfermedad somática de base. Las reacciones psicóticas en los moribundos pueden darse por una confluencia de factores orgánicos y psicológicos: el propio proceso de la muerte, la enfermedad somática y los tratamientos que se le estén administrando. A veces cuando aparecen estos síndromes se pretende "pasar" el paciente a un equipo psiquiátrico. No es lo más correcto aunque el psiquiatra puede colaborar.
            Se han descrito :
            - Cuadros maniformes: con ánimo disfórico o eufórico, ideas de grandeza, pensamiento rápido, fuga de ideas, verborrea y distraibilidad.
            - Cuadros paranoides: con actitud desconfiada y recelosa, ideas de persecución, perjuicio, pensar que se le quiere hacer daño, que se confabula contra él, etc. Pueden distorsionar gravemente la relación con él de profesionales y familiares.
            - Cuadros catatoniformes: con inmovilidad psicomotora, ecolalia, negativismo o flexibilidad.
            Se pueden tratar pero siempre con extrema prudencia. En esta situación clínica, tienen poca tolerancia a los psicofármacos. Procurar que estén tranquilos y no atormentados, pero permitiéndoles la utilización de sus recursos y sus defensas.
            Delirium
            Son cuadros confuso-oníricos: con alteraciones de la orientación y la conciencia; agitación, actividad onírica muy rica o delirante, de contenido mas o menos fúnebre. Presentan empeoramiento nocturno y dificultades de la atención, así como alteraciones importantes y variables de las funciones cognitivas (memoria, orientación, lenguaje, alteraciones de la percepción, etc.). No es raro que aparezca en estos momentos por los múltiples factores desajustados tanto metabólicos como psicológicos. Instaurar tratamiento farmacológico en función de la sintomatología, agitación psicomotriz sobre todo, procurando utilizar aquellos con menos efectos anticolinérgicos y comenzando con dosis bajas. No son raras tampoco las autolesiones por la confusión.
            Puede aparecer en horas y remitir también en horas o días. Muchas veces en el domicilio pasan sin identificarse. Son medidas que sirven de ayuda mantenr una habitación tranquila y silenciosa, dejar luz suave por la noche, apoyar al paciente con algún familiar próximo, mantener una actitud serena y cálida, ayudarle a reorientarse dándole puntos de referencia de fecha, día, su nombre, lugar donde está, fotos, reloj, etc.Siempre  se debe vigilar para evitar las situaciones de riesgo, caídas o  lesiones, que no son raras.
            Depresión
            Puede aparecer en la tercera fase de la agonía o en otro momento de la evolución. Depresión por acumulación de pérdidas; ya no quieren seguir viviendo. Aparte de los factores psicológicos, pueden influir factores orgánicos de la enfermedad de base, los tratamientos que se le aplican, y también el medio en el que se le atiende. Va a ser un factor que puede condicionar toda la atención, pues el paciente cumplirá o no las pautas del tratamiento, presentará una actitud de resistencia pasiva, desinterés o abandono.
            No se debe aceptar como algo ineludible y con actitudes nihilistas. Pueden mejorar bastante con tratamiento. Su apatía, abulia, adinamia y mutismo se rompe mejorando sus relaciones y su actitud ante las medidas terapéuticas y ante los familiares.
            La mejoría de la depresión puede repercutir en su estado general. Se ha visto que pacientes de cáncer que recibían psicoterapia con la quimioterapia, vivían más tiempo que los que recibían solo quimioterapia. Los sentimientos afectan al sistema inmunológico. La tristeza y el ánimo le afectan de forma grave deprimiendo los linfocitos T.
            Suicidio
            Albert Camus al comienzo de su obra "El mito de Sísifo" dice: "No hay más que un problema filosófico verdaderamente serio: el suicidio. Juzgar si la vida vale o no vale la pena de vivirla es responder a la pregunta fundamental de la filosofía".
            El suicidio es una manifestación que puede aparecer, como riesgo o realidad, en cualquier cuadro psíquico. Se supone que entre el 90- 95 % de los sujetos suicidas tienen un trastorno mental, sobre todo depresión, alcoholismo, esquizofrenia o crisis de pánico.
            En el paciente terminal puede presentarse relacionado con el estadio de depresión, o de forma más fría y racional, si se sienten muy incapacitados.
     El riesgo es mayor en:
            - los varones.
            - si viven solos: aislamiento social.
            - padecen enfermedades que se acompañan de dolor.
            - sufren temor al deterioro psíquico o físico.
            - si ha habido intentos previos.
            - presencia de trastornos afectivos.
            - personas con problemas económicos.
            - insomnio pertinaz.
            - estancias hospitalarias.
            - personalidades impulsivas, intolerantes, narcisistas e inseguros.
            El suicidio puede intentarse, en su justificación o racionalización, como:
            - forma de manejar la situación "huyendo hacia adelante" y "para terminar cuanto antes" .
            - anticipación de la muerte eligiendo las circunstancias, el modo y el cuando, y evitando los aspectos desagradables.
            - desvalorización de la vida.
            Es difícil conocer las estadísticas de los suicidios que se cometen en situaciones de enfermedad grave. Muchos quedan ocultos. A veces porque es algo que se vive por los familiares de forma vergonzante. Puede haber un "suicidio pasivo" en la persona que se niega a comer, a tomar los tratamientos, o a colaborar en las pruebas teoricamente necesarias. Puede realizarse de forma encubierta matándose de hambre, aumentando la medicación que tienen prescrita, supendiéndola o simulando accidentes. Muchos suicidios de personas mayores no se presentan como tales. Sin embargo, parece que en enfermedades graves no son tan frecuentes como podría pensarse.
            Se ha de investigar preguntando e interrogando al respecto, dejándole explayarse. Nunca banalizar los riesgos, ni tampoco criticar ni moralizar.
             Relacionado con el suicido está la controversia sobre el momento de apagar el aparato para los pacientes que no responden a estímulos; el derecho a morir, morir con dignidad, la decisión final, el suicidio racional y la eutanasia.
            Existe el llamado "Testamento de vida" dirigido al médico, hospital, familia, abogado  y sacerdote, en donde se indica que si no hay esperanza razonable de recuperación física y/o mental se pide se le deje morir; se hace por temor a la indignidad del deterioro, la dependencia y el sufrimiento inútil.
            En el "suicidio racional" muchas veces hay una depresión de base, sobre todo si se acompaña de dolores, y si es tratada se aliviará.
            Bibliografia 
            1.- Blazer,D.G.: Situaciones de duelo en las fases avanzadas de la vida. En: Blazer,D.G. Ed. Síndromes depresivos en Geriatría. Barcelona: Doyma 1984
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            3.- Frankl,V.E.: The doctor and the soul. New York: Knof Ed. 1955
            4.- Greer,S.: Psychosocial response to cancer and survival. Psychol. Med. 1991; 21: 42- 49
            5.- Kübler-Ross,E.: "Una vida para una buena muerte". Barcelona: Ed. Martinez- Roca. 1997
            6.- Klüber-Ross,E.: "La muerte: un amanecer". Barcelona: Ed. Luciérnaga 1993
            7.- Lonetto, R., Templer,D.I.: La ansiedad ante la muerte. Barcelona: Ediciones Temis, S.A. 1988
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            10.- Serna de Pedro,I. de la: Los intentos de suicidio  como causa de ingreso en los ancianos. Geriatrika, 1998; 14: 21- 26
            11.- Spielgel,D., Bloom,J.R. et al.: Effect of psychosocial treatment on survival of patient with metastatic breast cancer. Lancet 1989; 2: 888- 891
            12.- Wolf,C.T. et al.: Relationship between psychological defenses and mean urinary 17-Olls rates. Psychosom. Med. 1984, 26: 576
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