ANSIEDAD Y PATOLOGÍA SOMÁTICA Inmaculada de la Serna de Pedro y Rita Prieto López. Servicio de Psiquiatría. Hospital "Ramón y Cajal". Carretera de Colmenar km.9,100. 28034- Madrid INTRODUCCIÓN La ansiedad es un síntoma presente en casi todos los procesos psiquiátricos y a menudo acompaña también a muchos cuadros puramente médicos. La manera de manifestarse es similar en ambos casos, por lo que es preciso una identificación correcta para diferenciarlos y establecer un diagnóstico adecuado, ya que el enfoque terapéutico puede ser diferente. Podemos encontrar: A) Crisis de angustia secundaria a patología somática B) Asociación de crisis de angustia y de patología somática. La patología orgánica puede ser la causa de la angustia, acompañarla o mimetizarla. Es importante su identificación y tratamiento ad hoc pues repercute de manera negativa en: 1) Evolución de la patología somática de base y aumento de la morbilidad, sobre todo en los ancianos (1) , 2) disminución de la calidad de vida, 3) disminución de la expectativa de vida(2) , 4) mayor demanda de asistencia médica y de recursos sociosanitarios, con aumento de los costes directos, 5) incremento de las bajas laborales y disminución de los rendimientos, con aumento de los costes indirectos, 6) mayor riesgo de suicidio (3,4,5) y 7) incremento del consumo de alcohol y otros tóxicos. CONCEPTO La ansiedad es un estado emocional con sensación subjetiva desagradable, originada por una hiperactividad del sistema nervioso, provocada por una amenaza potencial, real o imaginaria, y que se manifiesta con síntomas físicos y psíquicos (6) . Se habla de Ansiedad orgánica cuando el síntoma predominante es la ansiedad y es provocada por una causa orgánica (7) . Es una ansiedad persistente o recurrente, o bien en forma de ataques de pánico debidos a factores orgánicos específicos, en ausencia de trastorno cognitivo importante o de alteraciones del humor, de la percepción, del pensamiento o de la personalidad (8) La intensidad es muy variable. CLÍNICA Las manifestaciones físicas y psíquicas de la ansiedad son muy variadas: taquicardia, palpitaciones, dificultad respiratoria y sensación de falta de aire, hiperventilación, taquipnea sudoración profusa, poliuria y polidipsia. Náuseas, vómitos, molestias digestivas y diarreas. Temblor, inquietud, alteraciones del sueño: conciliación y mantenimiento en el ritmo y la calidad del sueño. Sensación de fatiga, tos seca y carraspeos. Cefaleas, mareo y sensación de inestabilidad. Despersonalización y desrealización. Dolores vagos. Sensación de peligro inminente, miedo a perder el juicio o al control de sus actos, distraibilidad y falta de concentración y de rendimientos intelectuales. Tensión motora e inquietud, temores vagos e injustificados, inseguridad. Esta riqueza de síntomas nos va a plantear importantes problemas a la hora de hacer el diagnóstico y el diagnóstico diferencial, porque son muchas las enfermedades somáticas de etiología clara y definida que, además de sus síntomas característicos, presentan también ansiedad. ANSIEDAD DEBIDA A ENFERMEDADES MÉDICAS Son trastornos médicos que se acompañan de ansiedad. Los cuadros clínicos en los que más frecuentemente se produce esta asociación son (9,10) : 1. Enfermedades endocrinas y metabólicas: - Feocromocitoma: producen episodios bruscos de taquicadia, palpitaciones, aumento de la tensión arterial, sudoración, calor, sequedad de boca, temblores, cefaleas e incluso sensación de muerte inminente. Es difícil diferenciarlo de las crisis de pánico puras. No suelen desarrollar ansiedad anticipatoria ni conductas evitativas (11) . - Trastornos tiroideos, hiper o hipotiroidismo, sobre todo el primero. Provocan crisis que posteriormente pueden hacerse autónomas aunque se normalice la función tiroidea. Es aconsejable la realización de pruebas tiroideas de forma rutinaria (12) . - Hipoglucemia: Cuando aparecen ataques postprandiales tardíos se debe medir la glucemia durante la crisis. Suele acompañar sensación de hambre. - Hipoparatiroidismo. Es poco frecuente. Nos orienta la cirugía tiroidea previa, calcio bajo, fósforo alto y fosfatasa alcalina normal. -Síndrome carcinoide, síndrome de Cushing., menopausia, síndrome premenstrual, y enfermedad de Adison. 2. Enfermedades cardiovasculares: Entre éstas, las más frecuentes son : Insuficiencia coronaria, infarto de miocardio,taquicardia paroxística supraventricular, prolapso de válvula mitral, arritmias, hipertensión arterial. Las más frecuentes son las arritmias y la taquicardia paroxística supraventricular. En esta última el estímulo no se origina en el nódulo sinusal normal, sino en un foco ectópico. La frecuencia cardíaca suele ser superior a 140 latidos por minuto. Los síntomas son palpitaciones, dolor isquémico subesternal, sensación de vértigo o mareo, poliuria; la duración es variable, generalmente superior a 10 minutos. No suele presentar relación con el ejercicio ni con las emociones. Los episodios de insuficiencia coronaria también pueden simular una crisis de angustia. A veces es imprescindible un ECG, lo mismo que en el prolapso de válvula mitral. Éste último cuadro se acompaña de palpitaciones, taquicardia, mareo, vértigo, disnea, fatiga y dolor precordial atípico. Hay teorías según las cuales el prolapso y la crisis serían manifestaciones de un mismo trastorno, o que uno sería consecuencia de la otra. 3. Respiratorias: La disnea e hiperventilación aparecen en las crisis de angustia y en muchos cuadros respiratorios. La hiperventilación resulta de un fracaso del sistema nervioso central en el control del ritmo respiratorio y puede ser inducido por sobrecarga respiratoria exógena. Aparte de la disnea, pueden aparecer palpitaciones o arritmia. La gasometría muestra descenso del PCO2, pH alcalótico y PO2 normal o alto. Puede acompañar a: Asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva, hipoxia por embolia o neumonía, síndrome de hiperventilación, y apnea del sueño. 4. Neurológicas: Son frecuentes la patología del lóbulo temporal y crisis complejas que suelen ser muy breves, de segundos de duración, con comienzo y finalización muy agudos, las enfermedades desmielinizantes, enfermedad de Parkinson., demencias (13) , enfermedad de Wilson, accidente vascular frontal o temporolímbico, tumores del tercer ventrículo, corea de Huntington, delirium, síndrome postconcusional, que desarrollan ansiedad hasta en un 20 % de los casos (14) . La ansiedad es un síntoma frecuente en las demencias, sobre todo en los primeros estadíos. Cuando el deterioro cognitivo es grave, resulta difícil su exploración pues el paciente no es capaz de identificar y transmitir sus manifestaciones físicas o psíquicas, y se diferencia mal de la inquietud o agitación (13) . 5. Enfermedades carenciales y metabólicas: Déficit de vitamina B12, fólico, o vitamina B1, anemia y porfiria. alucinógeno 6. Intoxicación por substancias: alcohol, anfetaminas y derivados, alucinógenos, cafeína, Cannabis, cocaína, PCP, inhalantes, broncodilatadores, estimulantes alfa-adrenérgicos, yanticolinérgicos entre otros. La cafeína puede inducir crisis de ansiedad a dosis de 200 mgr al día (15) , y en consumidores crónicos la abstinencia puede inducir un ataque (16) . La teofilina, relacionada quimicamente con la cafeína, puede producir efectos cardiovasculares similares a los de ésta última (17) . Los estimulantes alfa-adrenérgicos se relacionan estructuralmente con las anfetaminas y pueden producir insomnio, irritabilidad, ansiedad e inquietud. Los broncodilatadores, quimicamente parecidos a las catecolaminas, elevan los niveles de lactato, la tensión arterial y el ritmo cardíaco, precipitando ataques en sujetos predispuestos. 7. Síntomas por supresión de: alcohol, cocaína, barbitúricos, benzodiacepinas, antidepresivos, hipnóticos y neurolépticos. 8. Provocada por diversos tratamientos: Anestésicos, analgésicos, antinflamatorios, broncodilatadores, anticolinérgicos, insulina, preparados tiroideos, anticonceptivos orales,antihistamínicos, antiparkinsonianos, corticoides, antihipertensivos, sales de litio, anticomiciales, antidepresivos.o antipsicóticos. 9. Otras causas: Intoxicación por metales pesados, gases nerviosos, substancias volátiles como gasolina o pintura, insecticidas organofosforados, CO2 y CO. FORMAS CLINICAS La ansiedad es muy frecuente como acompañante de otros procesos médicos, y puede alcanzar al 20-25 % del total de los cuadros que son vistos por el médico general (5) . Las formas clínicas de presentación pueden ser: 1. Trastorno de Ansiedad Generalizada, en el que hay una "angustia libre flotante", que no se presenta ante situaciones concretas, sino de forma casi permanente, pudiendo variar mucho en intensidad. Hay una situación de "expectativa aprensiva", inquietud, fatiga y dificultad para concentrarse. 2. Trastorno de Pánico, con crisis de angustia paroxística episódica, en las que aparecen los síntomas de forma súbita y dramática, con sensación de muerte inminente. La intensidad de la angustia es mayor que en el caso anterior y si se repiten los episodios se acompaña de ansiedad anticipatoria, lo que secundariamente puede llevar a los enfermos a una limitación progresiva de sus actividades, o al consumo excesivo de tranquilizantes o alcohol. Tampoco es raro desarrollen sintomatología depresiva a la larga, siendo un factor de riesgo para intentos de suicidio (3,4) . 3. Trastorno por estrés postraumático, debida a "reexperimentación de acontecimientos altamente traumáticos con síntomas debidos al aumento de activación y comportamiento de evitación de los estímulos relacionados con el trauma". Los síntomas suelen aparecer los primeros meses después del trauma y el tiempo que pueden durar es muy variable. 4. El Trastorno por estrés agudo se presenta con síntomas similares al anterior y aparece en el mes siguiente, a un acontecimiento altamente traumático. La intensidad de los síntomas y las manifestaciones pueden ser muy variables. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Debemos hacerlo por la historia clínica y la exploración psicopatológica, exploración física y neurológica y escalas de evaluación. Hay que identificar la enfermedad somática que la puede generar. Se deben realizar las exploraciones complementarias que se consideren pertinentes segun la clínica acompañante, e incluir analítica de rutina, ECG, hormonas tiroideas, B12 y ácido fólico (18) . No siempre es fácil diferenciar la ansiedad de la depresión, con la que se solapa a menudo. Incluso los instrumentos empleados para su evaluación no son puros, ya que casi todas las escalas de depresión tienen varios items de ansiedad somática o psíquica, y en las escalas de ansiedad las puntuaciones mejoran cuando mejora el estado afectivo (19) . Las escalas para valorar la ansiedad puede ser auto o hetero aplicadas, y unas y otras tienen ventajas e inconvenientes (20) , las más conocidas son: Escala de Hamilton de ansiedad, Escala de Zung. y Escala de Beck. TRATAMIENTO El tratamiento de la ansiedad secundaria se basa en: Tratamiento de la enfermedad somática de base, psicofármacos y medidas psicoterapéuticas. El tratamiento de la enfermedad básica podrá, en ocasiones, ser suficiente para resolver la sintomatología. En otras precisará de tratamiento psicofarmacológico específico y/o medidas psicoterapéuticas. Se debe intervenir si: Los síntomas son severos y persistentes, hay historia previa de respuesta al tratamiento, importante repercusión en la calidad de vida o no han sido suficientes las medidas psicoterapéuticas instauradas. Psicofármacos Las benzodiacepinas son los primeros fármacos a prescribir. Su acción terapéutica se relaciona con los sistemas GABA e indirectamente actúa sobre serotonina, noradrenalina, acetilcolina y dopamina. La elección de la benzodiacepina se hará según: Vida media, presencia o no de metabolitos activos,forma metabólica de eliminación, edad del paciente, patología somática, personalidad previa del enfermo y si pretendemos un tratamiento de base o en crisis. Las benzodiacepinas de acción corta o intermedia tienen menos riesgo de acumulación y más de habituación o de síntomas de retirada. Si se emplean las de acción prolongada, es preferible utilizar dosis única y vigilar a los ancianos en los que, por su acumulación, se notaran los fallos cognitivos a medida que avance el tratamiento (21) . Las benzodiacepinas que se eliminan por conjugación (oxacepam,loracepam o tepazepam) no incrementan su efecto con la edad, y las que lo hacen por oxidación como el clonacepam, diacepam o cloracepato tienden a aumentarlo con la edad. El oxacepam y el loracepam no tienen metabolitos activos. En los ancianos son preferibles, en principio, las benzodiacepinas de vida media corta o intermedia y poco las de vida media larga por el riesgo de acumulación señalado, que favorece los fallos cognitivos (21,22) . Los ancianos son más sensibles a los efectos depresores centrales y a los efectos indeseables de mareo, confusión y ataxia que se incrementan al continuar el tratamientos (23,24) . Se deben establecer tratamientos durante períodos limitados, con revisiones regladas y etapas de descanso. Nunca instaurarlo a demanda del paciente o familias. La pauta del tratamiento será diferente si lo instauramos para resolver una situación puntual de crisis o si es un tratamiento de base. Cuando el paciente tiene historia previa de adicción o tendencia a automedicarse, es preferible el tratamiento con neurolépticos sedantes en dosis bajas o antidepresivos sedantes. Siempre tener presente la patología concomitante respiratoria, broncópatas crónicos y neumonías; el riesgo de hipotensión, conducción, manejo de máquinas peligrosas, etc (25) . Los betabloqueantes se han mostrado eficaces especialmente sobre el correlato de las manifestaciones somáticas de la ansiedad y no lo son tanto cuando predomina la ansiedad psíquica. Las Azapironas: Buspirona: es agonista parcial de los receptores de la serotonina. Puede estar indicada cuando se precisan ansiolíticos y las benzodiacepinas producen muchos efectos secundarios cognitivos o de la marcha. Su defecto es la latencia de dos semanas aproximadamente Los antidepresivos clásicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, ISRS, se pueden emplear como ansiolíticos. Están plenamente indicados en el trastorno de ansiedad con o sin agorafobia, así como en los ataques de pánico. Son antidepresivos con importante componente sedante: amitriptilina, clorimipramina, maprotilina, mianserina, fluvoxamina, mirtazapina y nefazodona. Antihistamínicos: Pueden producir sedación. Neurolépticos sedantes: Son de elección en pacientes con enfermedades somáticas graves o con problemas respiratorios. La elección depende de la patología subyacente. Son preferibles en la ansiedad que acompaña a la demencia y al delirium (23) , en la que acompaña a las psicosis orgánicas y en drogadic5tos . Los tratamientos farmcológicos se pueden combinar con técnicas psicoterapéuticas diversas y de relajación Bibliografía.- 1.- Lader,M.: Differential diagnosis of anxiety in the elderly. J. Clin. Psychiatry, 1982, 43 (9): 4-7 2.- Kay,D.W.K., Bergman,K.: Physical disability and mental health in old age. A follow-up of a random sample of people seen at home. J. Psychosom. Res. 1966, 10: 3-12 3.- Eudd,M.D., Dahm,P.F., Rajab,M.H.: Diagnostic comorbidity in persons with suicidal ideation and behavior. Am. J. Psychiatry, 1993, 150: 928- 934 4.- Fawcett,J.: Factores de riesgo para el sucidio en los trastornos depresivos y en el trastorno por angustia. J. Clin. 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